[별지 제5호서식] 부패행위 신고서 <신설 2019. 7. 15.>

부패행위 신고서
신고자	이름		주민등록번호
	주소
	연락처		소속
피신고자	이름
	소속		주소	알고 있는 경우 기재
	직위	알고 있는 경우 기재	연락처	알고 있는 경우 기재
신고내용 신고취지 및 이유
증거서류
개인정보 수집ㆍ이용 동의	▪ 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항 (수집ㆍ이용 목적) 부패행위 신고의 처리를 위한 사실관계의 확인 등 (수집대상 정보) 성명, 주소, 전화번호, 소속 (보유ㆍ이용기간) 10년 ▪ 고유식별정보 수집ㆍ이용에 관한 사항 (수집ㆍ이용 목적) 부패행위 신고의 처리를 위한 사실관계의 확인 등 (수집대상 정보) 주민등록번호 (보유ㆍ이용기간) 10년 ※ 개인정보의 수집ㆍ이용 등과 관련하여 동의를 거부할 수 있으나, 거부 시 부패행위 신고 처리가 불가할 수 있습니다. 개인정보 수집ㆍ이용 동의함 □ 동의하지 않음 □ 고유식별정보 수집ㆍ이용 동의함 □ 동의하지 않음 □
신분공개 동의여부	귀하의 신고사건에 대하여 조사ㆍ확인하는 과정에서 별도의 통지 없이 귀하의 인적사항 또는 신고 내용 관련정보를 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? [ ] 동의 [ ] 부동의
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 권익위, 수사기관, 해당 기관의 감독기관 등에 신고사실 있음 (신고기관 : 신고일 : 조치결과 : ) [ ] 민사ㆍ형사ㆍ행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 ( )
위와 같이 피신고자에 대하여 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 감사원장 귀하