■ 청원법 시행규칙 [별지 제2호서식]
기피신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일시
신청인	성명(법인명 및 대표자 성명)					생년월일
	여권번호·외국인등록번호(외국인의 경우 작성)					사업자(법인)등록번호
	주소(소재지) 또는 거소
	전화번호		팩스번호			전자우편주소
기피 신청 대상 위원
기피 신청 이유	※ 필요시 소명자료 별도 첨부
「청원법 시행령」 제4조제2항에 따라 위와 같이 기피신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
(접수기관의 장)		귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]