[별지 제1호서식] <개정 2022. 6. 30.>
불출석심판청구서	군판사
	허가	불허가
통고서번호: 청구인 성 명: ○ ○ ○ ( ) 생년월일: 19 . . . 생 ( ) 소 속: 계 급: 군 번: 주 거: 전 화: 범칙금액: 금 원 예납일자 및 금액: 20 . . . 금 원
군사법원법 제501조의21 제1항의 규정에 의하여 불출석으로 심판하여 줄 것을 청구합니다. 즉결심판서등본의 송달을 요하지 아니합니다. 20 . . . ○ ○ ○ (인) 위와 같이 예납금을 영수하였음을 확인합니다. 20 . . . 소속: 직위: 성명: ○ ○ ○ (인) ○○ 군사법원 귀중 주: 1. 예납하여야 할 금액은 원래의 범칙금액의 1.5배액이고, 1,000원미만의 단수는 이를 계산하지 아니하며, 100,000원을 한도로 합니다. 2. 불출석심판청구가 허가된 경우, 선고되는 벌금형 또는 과료액이 예납액과 다를 수도 있으므로 예납금을 납부한 군사경찰부대에 사후확인하여 보시기 바랍니다. 3. 불출석심판청구가 허가되는 경우에도 즉결심판서등본의 송달을 필요로 하는 경우에는 「즉결심판서등본의 송달을 요하지 아니합니다」라는 문구를 줄을 그어 삭제하고 날인하여 주시기 바랍니다.