[별지 제3호서식] <개정 2022. 6. 30.>
관할관 확인기간 도과서
사 건	사건번호
	죄 명
피고인 인 적 사 항	성 명
	주민등록번호	( 세)
	소속(주거)
	등록기준지
	계 급			군 번
판결	선고연월일
	요 지
원판결확인간주		위 판결에 대하여 관할관이 판결이 선고된 날부터 10일 이내에 확인조치를 하지 않았으므로, 「군사법원법」 제534조의7제2항에 따라, 선고된 판결대로 확인한 것으로 봄.
20 . . . 〇〇 보통군사법원 재판장 심판관 (서명 또는 인) 군판사 (서명 또는 인) 군판사 (서명 또는 인)
			210㎜×297㎜(보존용지 70g/㎡)