[별지 제2호서식] <개정 2007.4.13>
(표 지)
항 해 일 지 선 명 :
5305-113비(1)					190㎜×268㎜
85.9.17 승인					(인쇄용지(2급) 60g/㎡)
(내지 1쪽)
선 박 현 황
선 박 명
선 박 번 호
선 적 항
항 행 구 역
총 톤 수				주기관 출력(KW)
선주	명 칭		(1)			(2)
	주 소
선장	성 명		(1)			(2)
	주 소
	해기면허
여객정원	1등실		명
	2등실		명
	3등실		명
	합 계		명

(내지 2쪽)
관 청 기 재 사 항
(내지 3쪽)
항 해 표
출 항			홀 수			입 항			홀 수
일 시	항 명		선 수	선 미		일 시	항 명		선 수	선 미

(내지 4쪽)
선 내 훈 련 사 항 기 록 부
일 시	훈련인원			훈련사항 및 조치사항	특기사항
(내지 5쪽)
항 해 중 발 생 사 항 기 록 부
일 시		발생장소		개 요 및 조 치 사 항	특기사항

(내지 6쪽)
항 해 중 출 생 자 기 록 부 년 월 일
출생자	성 명	한 글						본			혼인 중의 자(남 · 여)
		영 문									혼인 외의 자(남 · 여)
	출생연월일	서기 년 월 일 시 분
	주 소
		세대주 성 명							세대주와의 관 계
	출생장소
부 모 성 명		부				본			모				본
작성자	선 박 명
	선 장	(인)
위 기록부 송부일시 및 송부처

(내지 7쪽)
항 해 중 사 망 기 록 부 년 월 일
사망자	주 소
		세대주 성 명		세대주와의 관 계
	성 명			주민등록 번 호
	사망연월일	서기 년 월 일 시 분
	사 망 장 소
사 망 사 유
작성자	선 박 명
	선 장	(인)
위 기록부 송부일시 및 송부처