[별지 제10호서식] <개정 2008.3.14>
선원수첩제시불능사유서
성명		주민등록번호
주소		선원수첩번호
직책		해기면허
선박명		선박번호
선종		항행구역
총톤수		주기관출력(KW)
선주명칭		선주주소
근로계약관계
사유
「선원법 시행규칙」 제23조의 규정에 의하여 선원수첩제시불능사유서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 직책 성명 □ 또는 서명 (전화번호) 지방해양항만청(해양사무소)장 귀하
5305-115일(1) 85.9.17 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)