[별지 제15호서식] <개정 2011.4.11>	(앞쪽)
색인번호		선원수첩교부신청서	결재	담 당	계 장	과 장
접 수 일
신청자	성명	(한글) (한문) (영문)	국적	□□ ( )
주민등록번호(여권번호)	( )
선 원 수 첩 번 호	□□□□□－□□□□□	선원수첩교부일
신 원 조 사 회 보 일		신원조사접수번호		신원조사기관통보일
「선원법 시행령」 제8조 및 「선원법 시행규칙」 제34조에 따라 위와 같이 선원수첩의 교부를 신청합니다. 20 . . . 선원수첩명의인 성명 (서명 또는 날인) ( )지방해양항만청(해양사무소)장 귀하
첨부서류	신청인 제출서류	지방해양항만청장 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)	수수료
1. 사진 1매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5㎝, 세로 4.5㎝의 것으로 합니다) 2. 외국인의 경우 자국 정부에서 발행한 선원수첩 또는 영 제8조제2항에 따라 확인받은 서류(여권을 확인한 경우는 제외합니다)	1. 병적증명서(선원수첩 교부를 신청하는 해의 1월 1일부터 12월 31일까지의 사이에 18세 이상 30세 이하에 해당하는 남자에게만 적용하며, 선원수첩발급 관련 행정전산망에 의하여 병적사항이 확인되는 경우와 외국인인 경우는 제외합니다) 2. 외국인의 경우 외국인등록증 및 여권(사본)	1인당 10,000원
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 지방해양항만청장이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
주의사항	뒷면의 기재 요령을 참조하여 굵은 선 안에만 흑색으로 기재하십시오.
	절		취		선
색인번호		신원조사기관 통보서
천연색 사진 3.5×4.5㎝ (얼굴길이 2.5～3.5㎝) 1. 6개월 이내 촬영, 정면 상반신 탈모(색안경 착용은 안됨) 2. 사진을 붙인 후 신청서와 사진에 걸쳐 본인이 서명을 하거나 도장을 날인	성명	영문		자 택 전 화 번 호
키	㎝	혈 액 형
병 역 구 분 (18～30세의 남자)	□국외여행허가 대상자 □병역면제자(병적에서 제적된 자 포함) □국외여행신고 대상자 □신고필 □신고미필(출국 전 신고 필요)
병역이행사항	군별		군번		계급
최종학력	가족사항
기간	학명	성명	주민등록번호	관계	직업
. . .～ . . .
주요경력
기간	직장명	직위
. . .～ . . .
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210㎜×343㎜(인쇄용지(특급)100g/㎡)

(뒤 쪽)
영수필증 붙이는 란	주민등록증 사본 붙이는 란
(정부수입인지 10,000원)	(대리 신청하는 경우에만 부착: 신청명의인의 주민등록증 사본)
위 임 장 본인은 「선원법 시행령」 제8조제1항에 따라 본인의 선원수첩교부, 선원수첩수령 등을 아래의 사람에게 위임하며, 이에 따른 모든 책임은 본인이 질 것을 서약합니다. 위임받는 사람의 성 명 (서명 또는 인) 주민등록번호 주 소 위임자와의 관계 20 . . . 위임자 성 명 (서명 또는 인) ※ 본인 여부 대조를 위하여 접수 및 수령 시 본인과 위임받은 사람의 주민등록증을 제시하셔야 합니다.
신청서 기재요령 1. 굵은 선 안에만 흑색으로 쓰시되, 지워지지 아니하는 필기구를 사용하시기 바랍니다. 2. 한자 및 영문 기재란 외의 모든 기재사항은 한글로 바르게 쓰시고 숫자는 아라비아 숫자로 쓰시기 바랍니다. 3. 성명의 영문란은 인쇄체로 쓰시기 바랍니다 4. 신청서와 선원수첩에 붙일 천연색 사진은 반드시 같아야 하고 신청서에 사진을 붙인 다음에는 신청서와 사진에 걸쳐 반드시 본인이 서명을 하거나 도장을 찍으시기 바랍니다. 5. 병역구분란은 선원수첩교부 신청연도 1월 1일부터 12월 31일 사이에 만 18세 이상 30세 이하에 해당하는 남자만 쓰시기 바랍니다. 6. 선원수첩에 붙일 사진은 따로 준비하시기 바랍니다. 7. 주소란에는 주민등록표 등ㆍ초본상의 주소를 번지, 통, 반(아파트 등의 경우 동, 호수)까지 자세히 쓰시기 바랍니다. 8. 주민등록증 사본 붙이는 난에는 대리 신청하는 경우에만 주민등록증 사본을 붙이시기 바랍니다. 9. 신청서를 모두 쓰신 후 영수필증 붙이는 란에 정부수입인지를 떨어지지 않게 붙이시기 바랍니다. ※ 선원수첩발급 서류의 보관 관리상 필요하니 이 신청서를 훼손하거나 접지 마시기 바랍니다.
선원수첩 교부의 제한 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 선원수첩의 교부를 제한받을 수 있습니다(「선원법」 제45조의2). 1. 신원이 분명하지 아니한 사람 2. 징병검사를 기피하고 있는 사람 3. 징집ㆍ소집을 기피하고 있는 사람 4. 군복무 및 공익근무요원 근무를 이탈하고 있는 사람 5. 수사기관으로부터 수사 중인 자로 통보된 사람