[별지 제15호의2서식] <개정 2011.4.11>	(앞 쪽)
색인번호		선원신분증명서교부신청서	결재	담 당	계 장	과 장
접수일
신청자	성명	(한글)(한문)(영문)
주 민 등 록 번 호 (여 권 번 호)	( )	출생지
국 적	□□, □□, □□ ( ), ( ), ( )	다른 국가에서 선원신분증명서 교부 여부 다른 국가에 선원신분증명서 교부신청 여부	□교부 □교부 않음 □신청 중 □신청 않음
소지 선원신분증명서 번호	－□□□□－□□□□□	(※처음 교부신청의 경우 제외)
선원신분증명서 번호	－□□□□－□□□□□	선원신분증명서 교부일
신원조사회보일		신원조사접수번호		신원조사기관통보일
「선원법 시행규칙」 제34조의2에 따라 위와 같이 선원신분증명서 교부를 신청하며, 이 신청서 및 관계서류의 기재사항에 거짓이 없음을 확인합니다. 20 . . . 신청명의인 성명 (서명 또는 날인) ( )지방해양항만청(해양사무소)장 귀하
첨부서류	신청인 제출서류	지방해양항만청장 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)	수수료
1. 외국인의 경우 선원수첩 2. 선원신분증명서(신규 발급신청의 경우는 제외합니다) ※ 선원신분증명서를 신청하는 때에 신청인의 지문ㆍ사진 및 서명은 교부 관청에서 채취합니다.	1. 병적증명서(선원신분증명서 교부를 신청하는 해의 1월 1일부터 12월 31일까지의 사이에 18세 이상 30세 이하에 해당하는 남자에게만 적용하며, 외국인인 경우를 제외합니다) 2. 외국인의 경우 외국인등록증(부동의하는 경우 원본 제시로 갈음합니다)	없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 지방해양항만청장이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
주의사항	뒤쪽의 기재요령을 참조하여 굵은 선 안에만 흑색으로 기재하십시오.
색인번호		신원조사기관 통보서
천연색 사진 3.5×4.5㎝ (얼굴길이 2.5～3.5㎝) 1. 6개월 이내 촬영, 정면 상반신 탈모(색안경 착용은 안됨) 2. 사진을 붙인 후 신청서와 사진에 걸쳐 본인이 서명을 하거나 도장을 날인	성명	한글		주 민 등 록 번 호
한자		주소 (주 민 등 록 표 상)
영문		자 택 전 화 번 호
키	㎝	혈액형
병 역 구 분 (18～30세의 남자)	□국외여행허가 대상자 □병역면제자(병적에서 제적된 자 포함) □국외여행신고 대상자 □신고필 □신고미필(출국 전 신고 필요)
병 역 이 행 사 항	군별		군번		계급
최종학력	가족사항
기간	학교명	성명	주민등록번호	관계	직업
. . .～ . . .
주요경력
기간	직장명	직위
. . .～ . . .
. . .～ . . .
210㎜×343㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

위   임   장

본인은 「선원법 시행규칙」 제37조에 따라 본인의 선원신분증명서 수령을 아래의 사람에게  위임하며, 이에 따른 모든 책임은 본인이 질 것을 서약합니다.

위임받는 사람의    성        명                            (서명 또는 인)

주민등록번호

주        소

위임자와의 관계

200    .      .      .

위임자   성        명                            (서명 또는 인)

※ 선원신분증명서 수령을 위임하는 경우에만 작성하며, 위임하는 경우 본인 여부 대조를 위하여 수령 시 본인과 위임받은 사람의 주민등록증을 제시하셔야 합니다.

신청서 기재요령

1. 굵은 선 안에만 흑색으로 쓰시되, 지워지지 아니하는 필기구를 사용하시기 바랍니다.

2. 한자 및 영문 기재란 외의 모든 난의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 바르게 쓰시기 바랍니다.

3. 성명란의 영문은 여권 기재사항과 동일하게 인쇄체로 쓰시기 바랍니다.

4. 출생지는 출생한 시ㆍ도의 명칭을 기재하시기 바랍니다.

5. 국적란은 신청인이 가지고 있는 모든 국적과 영주권 부여국을 쓰고, 신청일 현재 다른 국적국 또는 영주권국에서 선원신분증명서를 교부 받은 사실 또는 선원신분증명서 교부신청 여부를 쓰시기 바랍니다.

6. 신원조사기관통보서에 사진을 붙인 다음에는 통보서와 사진에 걸쳐 반드시 본인이 서명을 하거나 도장을 찍으시기 바랍니다.

7. 병역구분란은 선원신분증명서교부 신청연도 1월 1일부터 12월 31일 사이에 만 18세 이상 30세 이하에 해당하는 남자만 쓰시기 바랍니다.

8. 주소란에는 주민등록표 등ㆍ초본상의 주소를 번지, 통, 반(아파트 등의 경우 동, 호수)까지 자세히 쓰시기 바랍니다.

※ ○ 외국인의 경우 신청서 하단의 신원조사기관통보서를 쓰실 필요가 없습니다.

○ 선원신분증명서 교부 서류의 보관 관리상 필요하니 이 신청서를 훼손하거나 접지 마시기 바랍니다.

선원신분증명서 교부의 제한

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 선원신분증명서의 교부를 제한받을 수 있습니다(「선원법」 제45조의4제4항).

1. 신원이 분명하지 아니한 사람

2. 징병검사를 기피하고 있는 사람

3. 징집ㆍ소집을 기피하고 있는 사람

4. 군복무 및 공익근무요원 근무를 이탈하고 있는 사람

5. 수사기관으로부터 수사 중인 자로 통보된 사람

거짓 등에 의한 선원신분증명서 교부신청 금지

이 신청서에 적은 내용이나 제출한 서류에 거짓 등이 발견될 경우에는 「선원법」 제143조에 따라 처벌을 받을 수 있습니다.