[별지 제17호서식] <개정 2008.3.14>
□선원수첩 □선원신분증명서			기재사항 정정신청서					처리기간
								즉시
①주민등록번호 (여권번호)		□□□□□□-□□□□□□□ ( )						②정정구분
								□	1.신청 2.직권
③성명		(한글) (영문)
④해당승선일		년 월 일		⑤공인일		년 월 일
정정항목		정정전			정정후
인적사항	⑥주민등록번호
	⑦선원수첩번호 또는 선원신분증명서 번호
	⑧성명
	⑨출생지
	⑩기타
승선사항	⑪승선일
	⑫하선일
	⑬공인일
	⑭회사명
	⑮선박명
	⑯기타
⑰기타사항
「선원법 시행규칙」 제38조의 규정에 의하여 (선원수첩, 선원신분증명서)의 기재사항 정정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : □ 또는 서명 전화 : ( - ) ( )지방해양항만청(해양사무소)장 귀하							※ 구비서류 1. 신청서 1통 2. 선원수첩 또는 선원신분증명서 3. 증빙서류 1부
							수수료 1인당 1천원
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)