[별지 제17호의4서식] <개정 2008.3.14>
□선원수첩 □선원신분증명서					재교부 신청서			처리기간
								즉시
신청자 기재사항	①주민등록번호(여권번호)		□□□□□□-□□□□□□□□ ( )				② 국적	(□□)
	③성명		(한글) (한문) (영문)
	④주소		도(시) 군(구) 면(동) 번지
	⑤수첩번호 또는 신분증명서 번호		□□□□□-□□□□□ □□□-□□□□-□□□□□
	⑥신청사유		□ 1. 멸실(분실) 2. 훼손 3. 무여백 4. 기타
	⑦멸실(분실)사유
	⑧병역		□ 1. 해군 2. 기타 군 3. 면제 4. 미필
「선원법 시행규칙」 제38조의 규정에 의하여 선원수첩 또는 선원신분증명서의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (서명 또는 날인) 전화 : ( - ) ( )지방해양항만청(해양사무소)장 귀하
※ 기관기재란		⑨수첩번호 또는 신분증명서 번호		□□□□□□-□□□□□ □□□-□□□□-□□□□□
		⑩재교부일		년 월 일
구비서류		1. 사진 1매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5cm, 세로 4.5cm의 것으로 합니다) 다만, 선원신분증명서의 경우는 제외합니다. 2. 선원신분증명서(선원신분증명서 재교부에 한합니다)				수수료
						선원수첩 : 1인당 1만원 선원신분증명서 : 1인당 3천원
주의사항		1. 외국인인 경우에는 주민등록번호란에 여권번호를 기재하십시오. 2. ⑦멸실(분실)사유는 ⑥신청사유의 “1. 멸실(분실)”에 해당할 때만 기재하십시오. 3. “※”표시한 곳은 기입하지 마십시오.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))