[별지 제17호의5서식] <개정 2008.3.14>				(앞쪽)
대장번호	도산등사실인정신청서						처리기간
							30일
신청인	성명		주민등록번호
	주소
	전화		체불임금 등 (체불기간)		임금	원 ( 월)
	퇴직일	년 월 일			퇴직금	원 ( 년)
선박소유자	성명		주민등록번호
	선박명		선종 (총톤수)		□상선 □어선 □기타 ( G/T)
	승선 선원수	명	운항 또는 조업구역
	소재지	(전화번호 : )
사업활동현황		사업개시일( 년 월 일), 사업정지일( 년 월 일)
선박소유자의 행불여부		□ 행방불명됨 □ 소재파악가능
재판상 도산의 신청		□ 신청 □ 미신청
위의 대상 선박소유자는 인정대상 선박소유자로 사업활동이 정지 중에 있고 사업의 재개전망이 없으며 임금 등을 지급할 능력이 없어 「선원법 시행령」 제18조의2제2항 및 「선원법 시행규칙」 제39조제1항의 규정에 따라 도산 등사실인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ( )지방해양항만청(해양사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 퇴직당시의 선박소유자가 발행한 퇴직증명서 1부 2. 당해 선박소유자의 사업활동이 정지 중에 있고 당해 선박소유자가 체불임금을 지급할 능력이 없다는 사실을 기재하거나 증명하는 자료(사실의 기재나 증명이 가능한 경우에 한함)1부								수수료
								없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷쪽)
※ 유의사항 도산등사실인정신청은 선원이 퇴직한 날의 다음날부터 1년 이내에 하여야 하며, 퇴직한 선원이 2인 이상인 경우에는 그 중 1인이 신청서를 제출하게 되면 다른 선원은 신청서를 제출할 필요가 없습니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방해양항만청, 해양사무소
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						사실확인 (선원근로감독관실)
						▼
	통보	◀				결재 (소․과장)