[별지 제17호의6서식] <개정 2008.3.14>
도산등사실(인정, 불인정)통지서					대장번호
신청인	성명		주민등록번호
	주소
	신청일	년 월 일
선박소유자	성명		주민등록번호
	선박명		선종 (총톤수)	□상선 □어선 □기타 ( G/T)
	소재지
귀하가 제출하신 상기 선박소유자에 대한 도산등사실인정신청은 「선원법 시행령」 제18조의2제1항 및 「선원법 시행규칙」 제39조의2의 규정에 따라 (인정, 불인정)되었음을 통보합니다. ※ 상기 사업장에서 년 월 일부터 년 월 일까지 퇴직한 자중 최종 3월분의 임금과 최종 3년분의 퇴직금을 지급받지 못한 자는 우리청(해양수산사무소)에 확인신청서를 년 월 일까지 제출하시기 바랍니다(인정된 경우에만 기재합니다). ※ 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 국토해양부장관에게 행정심판청구를 하시기 바랍니다(불인정된 경우에만 기재합니다). 년 월 일 ( )지방해양항만청(해양사무소)장 (인)
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))