[별지 제17호의7서식] <개정 2008.3.14> (앞쪽)
대장번호	확인신청서				처리기간
					14일
신청인	성명		주민등록번호
	주소	(전화 : )
	승선일	년 월 일	임금 지급일	매월 일
선박소유자	성명		주민등록번호
	선박명		선종 (총톤수)	□상선 □어선 □기타 ( G/T)
	소재지	(전화 : )
확인신청 사항		1. 파산선고 등 또는 도산등사실인정이 있은 날 및 그 신청일 2. 퇴직일 3. 최종 3월분의 임금 최종 3년분의 퇴직금중 미지급액
「선원법 시행령」 제18조의5제1항 및 「선원법 시행규칙」 제39조의3의 규정에 따라 위와 같이 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ( )지방해양항만청(해양사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 퇴직당시의 선박소유자가 발행한 퇴직증명서 또는 제39조의2에 의한 도산등 사실인정 통지서 사본 1부 2. 당해 선박소유자가 체불임금 등을 증명한 서류 1부						수수료
						없음
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒷쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방해양항만청, 해양사무소
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						사실확인 (선원근로감독관실)
						▼
	통보	◀				결재 (소․과장)