[별지 제17호의8서식] <개정 2008.12.31>
대장번호	확인통지서
신청인	성명			주민등록번호
	주소						입사일			년 월 일
선박소유자	성명			주민등록번호
	선박명			선종 (총톤수)			□상선 □어선 □기타 ( G/T)
	소재지	(전화번호 : )
	사업 개시일				선원수				명
지급사유 및 지급요건	(인정, 파산, 화의, 정리)의 인정일 또는 결정일		년 월 일		체불임금	임금		최종 1월분			원
								최종 2월분			원
								최종 3월분			원
	(인정, 파산, 화의, 정리)의 신청일		년 월 일
								소계
						퇴직금		원 (평균임금×일수)
	신청자의 퇴직일		년 월 일
						합계		원
귀하가 신청하신 확인사항에 대하여 「선원법 시행령」 제18조의5 및 「선원법 시행규칙」 제39조의4의 규정에 따라 상기와 같이 확인하여 통지합니다. ※ 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에, 처분이 있은 날로부터 180일 이내에 국토해양부장관에게 행정심판청구를 하시기 바랍니다(부적격인 경우에만 기재합니다). 년 월 일 ( )지방해양항만청(해양사무소)장 □
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))