[별지 제17호의9서식] <개정 2008.3.14>				(앞쪽)
확인불가통지서
신청인	성명		주민등록번호
	주소
선박소유자	성명		주민등록번호
	선박명		선종 (총톤수)		□상선 □어선 □기타 ( G/T)
	소재지	(전화번호 : )
<확인불가 사항 및 그 사유>
귀하가 신청하신 확인사항에 대하여 「선원법 시행령」 제18조의5 및 「선원법 시행규칙」 제39조의4의 규정에 따라 상기사항은 확인이 불가함을 통지합니다. 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에, 처분이 있은 날로부터 180일 이내에 국토해양부장관에게 행정심판청구를 하시기 바랍니다. 년 월 일 ( )지방해양항만청(해양사무소)장 (인)
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒷쪽)

안내문

※ 통지서를 보는 법

확인불가 통지서는 귀하가 제출하신 확인신청서상의 확인사항에 대하여 사실확인을 한 결과 필요한 확인사항 중 "확인불가사항 및 그 사유"에 기재된 사유로 인하여 기재된 사항을 확인할 수 없다는 사항을 통보한 것입니다.

※ 참고사항

통지서상에 기재된 확인불가사항에 대하여 확인가능한 증빙자료를 가지고 제시하거나 확인불가통지에 대하여 의문이 있는 경우에는 우리청(사무소)으로 문의하시면 됩니다.

<해당관청의 전화번호>

(    )지방해양항만청(해양사무소) 선원해사(선원선박)과 ☏ (000) 000-0000