[별지 제18호의2서식] <개정 2008.3.14>
□ ①(항해․기관․운항)당직부원자격증 □ ②위험물적재선박승무자격증 □ ③구명정수자격증 □ ④의료관리자자격증							교부신청서				처리기간
											①, ②		1일
											③, ④		2일
신청인		성명 (주민등록번호)		(한글) (영문) ( - )
		주소
		선원수첩번호		※ ④의 경우 생략
자격요건구비내용		①(항해․기관․운항)당직부원		승무경력	□갑판부 □기관부					년 월
				당직부원교육 이수일 및 과정
		②위험물적재 선박승무		승무경력	□갑판부 □기관부					(선종) (경력) 년 월
				이수교육 연월일	□탱커교육 □보수교육
				승무하고자 하는 선박
		③구명정수		해기면허
				자격요건 구비내용(교육이수, 승무경력 등)
		④의료관리자		교육이수 연월일					교육실시기관
				시험합격 연월일					시험실시기관
위와 같이 (항해․기관․운항 당직부원, 위험물적재승무, 구명정수, 의료관리자) 자격증의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명) 전화번호 : ( )지방해양항만청(해양사무소)장 귀하 한국해양수산연수원장 귀하
구비서류	①(항해․기관․운항)당직부원		1. 선원수첩 또는 승무경력증명서류 2. 당직부원교육이수증명서(해당자에 한함)			②위험물적재선박승무		1. 선원수첩 또는 승무경력증명서류 2. 탱커교육 이수증서 또는 보수교육 이수증서(해당자에 한함)						수수료
	③구명정수		1. 자격요건을 갖추었음을 증빙하는 서류			④의료관리자		1. 의료관리자시험합격증 또는 의료관리자자격이 있음을 증명하는 서류
														1인당 2천원
	공통		1. 사진 1매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5cm, 세로 4.5cm 사진 또는 정보통신망에 이용되는 사진이미지 파일, ①, ② 신청의 경우는 선원수첩 미소지자에 한합니다) ※ 정보통신망으로 ①, ②, ③, ④ 구비서류의 확인이 가능한 경우는 제출을 생략할 수 있다.
비고	①(항해․기관․운항)당직부원자격증교부신청 : 「선원법 시행규칙」 제41조제3항 ②위험물적재자격증교부신청 : 「선원법 시행규칙」 제42조제2항 ③구명정수 : 「선원법 시행규칙」 제43조제1항 ④의료관리자 : 「선원법 시행규칙」 제51조제1항
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)