[별지 제21호서식] <개정 2008.3.14>
승무정원 인정신청서												처리기간
												3일
신청인	①선주명칭						②대표자성명
	③주소
④선박명							⑤선박번호
⑥IMO번호							⑦선적항
⑧선종							⑨항행구역 (업종제한)
⑩총톤수 (국제톤수)			(IT: )				⑩주기관출력(KW)
승무정원(계 : 명)
등급/직무		면허증		인원수	등급/직무	면허증		인원수	등급/직무	면허증			인원수
※ 무인기관실시스템이 설비되어 있는가? □ 예 / □ 아니오
「선원법」 제64조․제66조 및 동법 시행규칙 제44조의 규정에 따라 위와 같이 승무정원인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) □ 또는 서명 (전화번호 ) 지방해양항만청(해양사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 승무원명부 2. 취업규칙 3. 기타 증빙서류(해당선박에 한함)											수수료
											1건당 2천원
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))