[별지 제22호의3서식] <개정 2000.3.8>
응시원서	①시험구분 ( 년도 회)	정기․임시
필기․실기
②응시자격	의료관리자
③성명		④주민등록번호		사진 (3.5cm×4.5cm)
⑤주소
⑥학력	19 . . .부터 19 . . .까지( 월)
실습기간 : 해상 월, 육상 월
학교 과(졸업, 졸업예정, 수료)
⑦소지면허증	해기사	명칭		교부일
한정면허
기타	명칭		교부일
이 응시원서에 기재한 사항이 거짓으로 판명된 때에는 시험을 정지 또는 무효로 하여도 이의를 제기하지 아니할 것임을 서약하고 응시원서를 제출합니다. 년 월 일
	※응시번호	응시자 □ (전화번호 )
한국해양수산연수원장 귀하
첨부서류 : 없음	수수료
1인당 5천원
자르는 선(간인)
		응시표 ( 년도 의료관리자)	사진 (3.5cm×4.5cm)
※응시번호
⑧성명		⑨주민등록번호
⑩소지면허		⑪시험구분	필기 면접
19 년 월 일 한국해양수산연수원장 (전화번호 )
53337-35311민 91.1.31 승인	190mm×268mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)