[별지 제23호의2서식] <개정 2005.10.17>
건강진단서 CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION
신청인	성명 (NAME)		성별 (SEX)
	주민등록번호 (CITIZEN REG NO.)
건강진단실시결과	신장 HEIGHT	cm	혈압 BLOOD PRESSURE
	체중 WEIGHT	kg	혈액형 BLOOD TYPE
	흉위 CIRCUMFERENCE OF CHEST	cm	색각 COLOR PERCEPTION
	시력 VISUAL POWER	좌LT 우RT	청력 HEARING	좌LT 우RT
	피부비뇨기 SKIN & URINARY ORGANS		소화기 DIGESTIVE ORGANS
	순환기 CIRCULATORY ORGANS		신경계 NERVOUS SYSTEM
	당뇨 DIABETES		간장 LIVER
	호흡기 및 흉부 RESPIRATORY ORGANS & CHEST
	특수건강진단에 한함 SPECIAL EXAM. ONLY	빈혈 ANEMIA
		소변 및 매독 URINE AND SYPHILIS
		후천성면역결핍증 항체검사 AIDS
	기타소견 ADDITIONAL COMMENTS		판정 JUDGEMENT
	병원 및 의사명 EXAMINED BY
	건강진단 실시일
「선원법 시행규칙」 제54조의2의 규정에 따라 위와 같이 건강진단서를 교부합니다. 년 월 일 의료기관(병원 및 의사명) (서명 또는 날인) (전화번호)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))