[별지 제28호서식] <신설 2012.5.18>						(1 쪽)
증서번호 제 호 Cert. No.
해 사 노 동 적 합 증 서 MARITIME LABOUR CERTIFICATE 대한민국 REPUBLIC OF KOREA 이 증서는 「선원법」 제138조제1항 및 같은 법 시행규칙 제58조의5에 따라 대한민국 정부의 권한으로 ( )지방해양항만청장(인증검사 대행기관)이 발급합니다. 지방해양항만청(인증검사 대행기관) 주소: Issued under the provisions of Article V and Title 5 of the Maritime Labour Convention, 2006 (referred to below as “the Convention”) under the authority of the Government of the Republic of Korea by Director General of ( ) Regional Maritime and Port Office(Recognized Organization) Address of the Office:
	선박의 제원(Particulars of ship)
	선명(Name of ship) : 선박번호(Distinctive number or letter) : 선적항(Port of registry) : 등록일자(Date of registry) : 총톤수(Gross tonnage) : IMO 번호(IMO number) : 선박의 종류(Type of ship) : 선박소유자명(Name of shipowner) : 선박소유자의 주소(Address of shipowner) :
				210mm×297mm (보존용지<1종> 120g/㎡)

	(2 쪽)
이 증서는 다음 각 호의 사항을 증명합니다. 1. 이 선박은 「선원법」 및 그 하위법령의 요건과 첨부된 해사노동적합선언서의 규정에 따라 검사 및 검증되었습니다. 2. 「2006 해사노동협약」(이하 “협약”이라 한다) 부록 A5-Ⅰ에 규정된 선원의 근로 및 생활 기준이 협약을 이행하는 대한민국의 국내요건과 일치함을 확인하였습니다. 이 국내요건은 해사노동적합선언서 제Ⅰ부에 요약되어 있습니다. This is to certify: 1. That this ship has been inspected and verified to be in compliance with the requirements of the Convention, and the provisions of the attached Declaration of Maritime Labour Compliance. 2. That the seafarers`working and living conditions specified in Appendix A5-I of the Convention were found to correspond to the national requirements of the Republic of Korea implementing the Convention. These national requirements are summarized in the Declaration of Maritime Labour Compliance, Part I. 이 증서는 「선원법」 제123조 및 제137조에 따른 검사를 수검할 것을 조건으로 년 월 일까지 유효합니다. This Certificate is valid until subject to inspections in accordance with Standards A5.1.3 and A5.1.4 of the Convention. 이 증서는 에서 년 월 일에 발급된 해사노동적합선언서가 첨부된 경우에만 유효합니다. This Certificate is valid only when the Declaration of Maritime Labour Compliance issued at on is attached. 이 증서의 근거가 되는 검사 완료일은 년 월 일입니다. Completion date of the inspection on which this Certificate is based was 이 증서는 에서 년 월 일에 발급되었습니다. Issued at on .
지방해양항만청장 □ Director General of ( ) Regional Maritime and Port Office(Recognized Organization) (인증검사 대행기관)
210mm×297mm (보존용지<1종> 120g/㎡)

(3쪽)

중간인증검사의 확인

Endorsements for mandatory intermediate inspection

and, if required, any additional inspection

이 증서는 본선이 「선원법」 제137조에 따라 검사되었고, 협약 부록 A5-Ⅰ에 명시된 선원의 근로 및 생활 기준이 협약의 이행을 위한 대한민국의 국내요건과 일치하는 것을 확인하였음을 증명합니다.

This is to certify that the ship was inspected in accordance with Standards A5.1.3 and A5.1.4 of the Convention and that the seafarers` working and living conditions specified in Appendix A5-I of the Convention were found to correspond to the national requirements of the Republic of Korea implementing the Convention.

중간인증검사

(Intermediate inspection)

서명(Signed) :

장소(Place) :

날짜(Date) :

지방해양항만청장

(     ) Regional Maritime and Port Office(Recognized Organization)

(인증검사 대행기관)

추가배서(요구될 경우) (Additional endorsement, if required)

이 증서는 본선이 협약 제A3.1조제3항(재등록 또는 거주구역의 주요개조)에 의한 요구 또는 다른 사유에 따라 협약의 이행을 위한 국내 요건에 지속적으로 적합한지를 검증할 목적으로 특별인증검사를 받았음을 증명합니다.

This is to certify that the ship was the subject of an additional inspection for the purpose of verifying that the ship continued to be in compliance with the national requirements implementing the Convention, as required by Standard A3.1, paragraph 3, of the Convention(re-registration or substantial alteration of accommodation) or for other reasons.

특별인증검사(요구될 경우) (Additional inspection, if required)	서명(Signed) : 장소(Place) : 날짜(Date) : 지방해양항만청장 ( ) Regional Maritime and Port Office(Recognized Organization) (인증검사 대행기관)

특별인증검사(요구될 경우) (Additional inspection, if required)	서명(Signed) : 장소(Place) : 날짜(Date) : 지방해양항만청장 ( ) Regional Maritime and Port Office(Recognized Organization) (인증검사 대행기관)

210mm×297mm

(보존용지<1종> 120g/㎡)