[별지 제30호서식] <신설 2012.5.18>
인증검사 신청서															처리기간
															14일
신청인	①사업장명칭								②대표자성명
	③신청인 성명								④신청인 부서
	⑤주소
	⑥전화			⑦팩스						⑧안전관리회사 식별번호
검사 종류	☐최초인증검사 ☐갱신인증검사 ☐중간인증검사 ☐임시인증검사 ☐특별인증검사
검사 사유 (특별인증검사만 기재합니다)
선박상세	⑨선명				⑩선종							⑪항해구역
	⑫선박번호 (선급번호)				⑬IMO 번호							⑭총톤수
⑮해사노동적합증서 유효일								⑯검사 희망일
⑰검사를 받고자 하는 장소								⑱대리점연락처
「선원법」 제137조 및 「선원법 시행규칙」 제58조의3제1항에 따라 위와 같이 최초( ), 갱신( ), 중간( ), 임시( ), 특별( ) 인증검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) [전화번호 ( ) - ] 지방해양항만청장 또는 인증검사 대행기관 귀하
											수수료
											「선원법 시행규칙」 별표 6에 따름.
							210mm×297mm (일반용지 60g/㎡<재활용품>)