[별지 제31호서식] <신설 2012.5.18>

□ 해사노동적합증서

재발급 신청서

□ 해사노동적합선언서

처리기간

1일

신청인

①상호(명칭)

②주소 및 전화번호

(    )    -

③성명(대표자)

④주민등록번호

(대 표 자)

해당선박

⑤선 명

⑥총톤수

⑦선박의 종류

⑧재발급 받으려는 증서의 종류

□해사노동적합증서

□해사노동적합선언서

⑨신청사유

⑩첨부서류

1. 재발급에 관한 사유서

2. 해사노동적합증서 또는 해사노동적합선언서의 원본(헐어 사용하지 못하게 된 경우만 해당합니다)

⑪비 고

「선원법 시행규칙」 제58조의5제5항에 따라 위와 같이	□해사노동적합선언서
	□해사노동적합증서
의 발급을 신청합니다.

년        월        일

신 청 인                       (서명 또는 인)

지방해양항만청장 또는 인증검사 대행기관 귀하

210㎜ × 297㎜

(일반용지 60g/㎡<재활용품>)