[별지 제34호서식] <신설 2012.5.18>
이의신청서							처리기간
							14일
신청인	①상호(명칭)
	②주소 및 전화번호				( ) -
	③성명(대표자)			④주민등록번호 (대표자)
⑤인증검사기관명				⑥인증검사일
해당 선박	⑦선명			⑧총톤수
	⑨선박의 종류			⑩인증검사종류
	⑪신청사유
⑫비고
「선원법」 제141조제1항 및 「선원법 시행규칙」 제58조의9제1항에 따라 위와 같이 선박의 인증검사에 대하여 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국토해양부장관 귀하
첨부서류 : 사유서						수수료
						없음
			210mm×297mm (일반용지 60g/㎡<재활용품>)