■ 도서관법 시행규칙 [별지 제4호서식]

[  ]도서관자료 납본증명서

[  ]온라인 자료 수집증명서

납본(또는 수집) 번호:

납본의무자

(또는 온라인 자료 제공자)

생년월일

(또는 사업자등록번호, 법인등록번호)

전화번호

주  소

(또는 소재지)

번호

국제표준자료번호

(ISBN/ISSN)

도서관자료명

(또는 온라인 자료명)

저작자명

발행처명

(또는 제공자명)

발행 연월일

자료형태

수량

(책, 점, 건)

비고

합계

종               책(점 또는 건)

[  ] 위의 도서관자료를 「도서관법」 제21조제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제15조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 납본하였음을 증명합니다.

[  ] 위의 온라인 자료를 「도서관법」 제22조제1항 및 같은 법 시행령 제16조제1항에 따라 수집하였음을 증명합니다.

년         월         일

국립중앙도서관	장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]