■ 도서관법 시행규칙 [별지 제6호서식]
도서관자료 보상금 이의신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
납본(또는 수집) 번호:
신청인				생년월일 (또는 사업자등록번호, 법인등록번호)						전화번호
주 소 (또는 소재지)
번호	국제표준자료번호 (ISBN/ISSN)	도서관자료명 (또는 온라인 자료명)		저작자명	발행처명 (또는 제공자명)	발행 연월일		자료형태	시가 또는 정가(원)			수량 (책, 점, 건)	보상가(원)
합계		종 책(또는 점, 건)					보상요구총액(원)
보 상 금(원)		□ 금 액:
		□ 산출 명세:
이의신청 사유 (주요 내용)		※ 필요시 별지에 상세 설명을 기재
위와 같이 납본 또는 제공된 도서관자료의 보상금 결정금액에 대하여 「도서관법 시행령」 제18조제6항 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인: (서명 또는 인)
국립중앙도서관장			귀하
수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]