■ 도서관법 시행규칙 [별지 제14호서식]
[ ] 장애인 도서관자료 제출서
[ ] 장애인 도서관자료 보상청구서
※ 아래 작성방법을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 제출자가 적지 않습니다. (앞쪽)
제출 번호:			처리기간 14일
제출자	주민등록번호(또는 사업자등록번호, 법인등록번호)	전화번호
주소(또는 소재지)	거래 금융기관명	계좌번호
① 번호	② 국제표준자료번호 (ISBN/ISSN)	③ 도서관자료명	④ 저작자명	⑤ 발행처명	⑥ 발행 연월일	⑦ 자료형태	⑧ 시가 또는 정가 (원/1부)	⑨ 수량 (건)	⑩ 보상가 (원)
⑪합계	종 건	⑫보상가 총액(원)
[ ] 위의 도서관자료를 「도서관법」 제24조제3항에 따라 제출합니다. [ ] 위와 같이 제출한 도서관자료에 대하여 「도서관법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제21조제2항 후단 및 같은 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 보상을 청구합니다.
년 월 일
(청구인) 제출자 (서명 또는 인)
국립장애인도서관장	귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
작 성 방 법
1. 제출 번호는 적지 않습니다. 2. 연속간행물(잡지)인 경우에는 ③도서관자료명란에 권호/통권 및 발행빈도를 함께 적습니다. 3. 발행처명은 출판사(제작자)명을 적습니다. 4. ⑦자료형태란에는 「도서관법 시행령」 제15조제1항 각 호의 도서관자료 유형 중 컴퓨터를 이용하여 점자, 디지털음성, 한국수화언어 등으로 변환할 수 있는 .txt, .doc, .hwp, .pdf, .epub 등의 파일 형태를 적습니다. 5. ⑧시가 또는 정가란에는 제출한 도서관자료의 판매가격을 적습니다. 다만, 연속간행물(전자저널)은 권호/통권 단위로 제출 당시의 정가를 적습니다.	6. ⑩보상가란에는 「도서관법 시행령」 제21조제4항에 따라 국립장애인도서관장이 정하여 고시하는 기준에 따른 금액을 적습니다. 7. ⑫보상가 총액란에는 ⑩보상가를 합산한 금액을 적습니다. ※ 보상금을 청구하는 경우에는 계산서를 제출하고, 보상금을 청구하지 않는 경우에는 주민등록번호, 거래 금융기관명, 계좌번호 및 보상가 총액을 적지 않습니다.
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 제출서 및 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
장애인 도서관자료 제출자 보상청구인	처리기관
국립장애인도서관 * 담당부서: 자료개발과
	장애인 도서관자료 제출서 및 보상청구서 작성		제출 및 보상청구	▶	접 수
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		확 인		▶	제출증명서 발급
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				결 재		▶	보상금 지급
	297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡)]