■ 정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2017. 7. 26.>
품질인증기관 지정신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기한	30일
신청인	기관명	사업자등록번호
성명(대표자)
소재지 주소 (전화번호: )
신청 내용	설립 목적
설립 연월일
인증 분야 또는 범위
「정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법」 제17조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 정보통신융합등 기술ㆍ서비스 등의 품질인증기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 법인의 정관 또는 단체의 규약 2. 정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법 시행령 별표 1에 따른 인증기관의 지정기준에 적합함을 증명하는 서류	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서 2. 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 담당 공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
처 리 절 차
지정신청서	□	접 수	□	검 토	□	심 사	□	기안ㆍ결재 (지정서 작성)	□	지정서 발급 및 공고
신청인		처리기관: 과학기술정보통신부
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)