■ 정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식]
품질인증 신청서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기한	90일
신청인	대표자성명	생년월일
상호	사업자등록번호
주소	(전화번호 : )
업무 담당	성명	전화번호
팩스	전자우편주소
기술ㆍ서비스 등	명칭	모델명
적용기준
제조자	상호	제조 국가
주소
「정보통신 진흥 및 융합 활성화에 관한 특별법」 제17조제2항, 같은 법 시행령 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 정보통신융합등 기술ㆍ서비스 등의 품질인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
인증기관의 장	귀하
신청인 제출서류	1. 해당 정보통신융합등 기술ㆍ서비스 등이 구현된 제품 등 시료 2. 해당 정보통신융합등 기술ㆍ서비스 등의 설명서
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	심사	□	적부판정	□	인증서 발급
신청인		처리기관: 인증기관
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)