■ 정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2019. 1. 17.>

임시허가신청서

※ []에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 곳은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

신청인

회사명(성명)

사업자(법인)등록번호

※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재

주  소

대표자명

전화번호

전자우편

신규

기술ㆍ서비스

명칭

유형

기술인 경우 (     )

서비스인 경우 (     )

기술과 서비스가 융합된 경우 (     )

※ 해당 난에 표시( √ )

주요내용

임시허가

신청 사유

1. 허가등의 근거가 되는 법령에 해당 신규 정보통신융합등 기술·서비스에 맞는 기준·규격·요건 등이 없는 경우(법 제37조제1항제1호)  (     )

해당 난에 표시( √ )

2. 허가등의 근거가 되는 법령에 따른 기준·규격·요건 등을 적용하는 것이 불명확하거나 불합리한 경우(법 제37조제1항제2호)  (     )

「정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법」 제37조제1항 및 같은 법 시행령 제40조제1항에 따라 위와 같이 신규 정보통신융합등 기술ㆍ서비스 임시허가를 신청합니다.

년     월     일

신청인 성명

(서명 또는 인)

과학기술정보통신부장관  귀하

신청인

제출서류

1. 다음 각 목의 내용을 담은 사업계획서 1부

가. 신규 정보통신융합등 기술ㆍ서비스의 명칭 및 내용

나. 신규 정보통신융합등 기술ㆍ서비스의 사업범위ㆍ추진방법ㆍ추진일정

2. 신규 정보통신융합등 기술ㆍ서비스가 법 제37조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 설명하는 자료

3. 신규 정보통신융합등 기술ㆍ서비스의 안전성 검증 자료 및 이용자 보호방안 1부

4. 그 밖에 임시허가에 필요하다고 인정되는 것으로서 과학기술정보통신부장관이 요구하는 자료

처리 절차

신청 (요청)	□	접수	□	협의	□	시험, 검사 실시 (필요시)	□	심의ㆍ의결	□	임시허가
신청자 (관계기관의 장)		과학기술정보통신부장관		과학기술정보통신부 장관 /관계기관의 장		시험ㆍ검사 기관		심의위원회		과학기술정보통신부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]