■ 정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2019. 1. 17.>

임시허가 유효기간 연장신청서

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접수번호

접수일시

신청인

회사명(성명)

사업자(법인)등록번호

※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재

주소

대표자

전화번호

전자우편

기술·서비스 명칭

임시허가번호

유효기간

유효기간 연장신청 사유

「정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법」 제37조제5항 단서 및 같은 법 시행령 제41조제2항에 따라 위와 같이 신규 정보통신융합등 기술ㆍ서비스 임시허가 유효기간의 연장을 신청합니다.

년     월     일

신청인 성명

(서명 또는 인)

과학기술정보통신부장관  귀하

신청인

제출서류

1. 해당 신규 정보통신융합등 기술·서비스의 이용현황 및 실적에 관한 자료

2. 임시허가증 사본 1부

처리 절차

신청	□	접수	□	서류검토 시험ㆍ검사(필요시)	□	유효기간 연장 결정	□	결과 통지
신청자		과학기술정보통신부장관		과학기술정보통신부장관		과학기술정보통신부장관		과학기술정보통신부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]