■ 정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2022. 12. 9.>

실증을 위한 규제특례 유효기간 연장 신청서

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접수번호

접수일시

신청인

회사명(성명)

사업자(법인)등록번호

※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재

주소

대표자

전화번호

신규

기술ㆍ서비스

명칭

지정번호

유효기간

유효기간 연장신청 사유

「정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법」 제38조의5제2항 및 같은 법 시행령 제42조의7제1항에 따라 위와 같이 신규 정보통신융합 등 기술ㆍ서비스 실증을 위한 규제특례 유효기간의 연장을 신청합니다.

년     월     일

신청인 성명

(서명 또는 인)

과학기술정보통신부장관  귀하

신청인

제출서류

1. 「정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법 시행령」 제42조의4제5항에 따른 지정서 사본

2. 「정보통신 진흥 및 융합 활성화 등에 관한 특별법 시행령」 제42조의4제1항제1호에 따른 실증을 위한 규제특례 계획서의 이행 현황

3. 실증을 위한 규제특례 연장 사유서

4. 해당 정보통신융합등 기술ㆍ서비스 관련 안전사고 및 손해배상 등의 발생 여부

5. 책임보험의 보험기간 연장 또는 손해배상 변경 계획서

6. 그 밖에 실증을 위한 규제특례의 연장에 필요한 사항으로서 과학기술정보통신부장관이 인정하는 사항

처리 절차

신청	□	접수	□	서류검토 및 필요시 시험ㆍ검사	□	유효기간 연장 결정	□	결과 통지
신청자		과학기술정보통신부장관		과학기술정보통신부장관		과학기술정보통신부장관		과학기술정보통신부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]