[별지 제3호서식] <개정 2019. 7. 2.>				[앞쪽]
재심신청서
청구인	성 명		생 년 월 일
	주 소	(전화번호: )
재심 신청 사유
「계엄법 시행령」 제13조에 따라 국방부장관의 결정에 대하여 재심을 신청합니다.
첨부 1. 국방부장관의 통지서 사본 1부. 2. 재산상 손실을 입었음을 입증할 수 있는 증빙서류 또는 경위서 1부. 3. 보상청구금액의 산출기초자료 1부. . . . 신청인 성명 (인) 국방부장관 귀하
							수수료
							없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)), 210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[뒤쪽]
보상금 지급대상
파괴 또는 불타 없어진 재산	소재지	규격 또는 구조	단위	수량	과세 또는 시가표준액	보상신청 금 액
비 고