[별지 제4호서식] <개정 2019. 7. 2.>
재심결정통지서
청 구 인	성 명		생년월일
	주 소
결정사항	지 급 여 부
	지 급 액
귀하가 제출하신 재심신청서를 검토한 결과 지급여부 및 지급액에 대하여 위와 같이 결정하였음을 통지합니다. ※ 보상액 내역 및 결정이유는 뒤쪽에 기재합니다. . . .
국 방 부 장 관 [인]
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)), 210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[뒤쪽]
보상금 산정액
파괴 또는 불타 없어진 재산	소 재 지	규격 또는 구조	단위	수량	신청금액	보상금액
지 급 액
결정이유
보 상 액 산 출