[별지 제5호서식] <개정 2022. 12. 20.>
보상금지급청구서
청구인	성 명			생년월일
	주 소	(전화번호: )
	보상금 입금 계좌번호		은행 지점(계좌번호: )
접수번호	보상심의회 보상 제 호				결 정 일 자
결정주문
보상금액
「계엄법」 제9조의2 및 같은 법 시행령 제12조에 따라 지급결정된 보상액을 수령하고자 관계서류를 첨부하여 이를 신청합니다.
첨부 1. 보상금지급통지서(재심결정에 따라 보상금이 지급결정 된 경우에는 재심결정서) 정본 1부. 2. 보상청구인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증 1부. 3. 보상청구인의 예금통장(계좌번호가 기재된 면) 사본 1부. . . . 청구인 (인) 국방부장관 귀하
									수수료
									없 음