■ 보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016. 9. 29.>
항고권포기서약서
성명			사건번호		입원번호
처분결정	처분일자
	처분법원
	비행명
	처분내용
위 처분결정에 대하여 항고권을 포기합니다. 년 월 일 보호자 (서명 또는 인) 소년원장 귀하
※ 확인자 ○○소년원 분류보호과장 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]