■ 보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2016. 9. 29.>
진료소견서
1. 기본신상
성명		생년월일
2. 이송허가신청 사유(「보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙」 제21조) ※ 해당 부분에 [∨] 표시
[ ] 정신질환(알코올 및 약물중독 포함) [ ] 신체질환(뇌전증 포함) [ ] 그 밖의 사유
3. 심리검사 결과
※ 지능ㆍ적성ㆍ성격검사, 신체정신능력조사 등 각종 심리검사 결과중 의료ㆍ재활교육소년원 이송대상자임을 증빙할 수 있는 자료 제출
4. 행동관찰
5. 의무과장 소견
※ 의료ㆍ재활교육소년원 이송대상자임을 증빙할 수 있는 종합소견 기재
6. 그 밖의 특이사항
※ 그 밖에 의료ㆍ재할교육소년원에서 생활지도시 참고할 수 있는 사항 기재
년 월 일 ○○소년원 의무과장 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]