■ 보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2012.8.2>
[ ] 외출 [ ] 외출기간연장							신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.										(앞쪽)
접수번호		접수일자							처리기간
대상자	성명				반명				생년월일 ( 세)
	주소								전화번호
※ 해당사항만 작성합니다.
외출	기간
	신청사유
외출 기간연장	연장기간
	신청사유
「보호소년 등의 처우에 관한 법률」 제19조, 같은 법 시행령 제40조 단서 및 같은 법 시행규칙 제37조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
			주 소
신청인			성 명					(서명 또는 인)
			생년월일
○○○○○장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

보호소년 서약서

본인은 (외출/외출기간연장)을 신청하는 데 있어 다음 사항을 성실히 준수하며, 만약 이 준수사항을 위반한 때에는 어떠한 불이익도 감수할 것임을 엄중히 서약합니다.

< 준 수 사 항 >

○ 나는 약속된 시간 내에 반드시 귀원하겠습니다.

○ 나는 외출기간 중 불건전한 행위를 하지 않겠습니다.

- 음주ㆍ흡연, 마약ㆍ향정신성의약품ㆍ유해화학 물질 등의 사용

- 불량한 교우관계

- 그 밖에 비행의 유혹이나 충동을 느낄 수 있는 행위 등

○ 나는 보호자의 훈육에 반하는 행위를 하지 않겠습니다.

○ 나는 그 밖에 본인에게 주어진 특별준수사항을 성실히 이행하겠습니다.

년       월       일

서약인 :                         (서명 또는 인)

보호자 서약서

성명

보호소년과의 관계

생년월일

(   세)

주소

전화번호

본인은 위 소년의 보호자로서 외출기간 중 보호소년이 준수사항을 성실히 이행하도록 지도하겠습니다.

년       월       일

서약인 :                         (서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성	➜	접수	➜	서류 및 대면심의	➜	허가	➜	통보
신청인		교무과		처우심사위원회		원장