■ 보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <신설 2021. 4. 20.>

국립○○병원

년       월       일

수 신  법무부장관

발 신 국립○○병원장	직인

제  목   외래진료 진료비용 지급 청구서

「보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙」 제44조의5제2항에 따라 외래진료 진료비용 지급을 청구합니다.

(단위: 원)

연번	성명	생년월일	진료과	병명	진료일자	청구금액	비고

붙임: 의료재활소년원 출원생별 진료비 계산서

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡)]