■ 보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2016. 9. 29.>
No. ㅇㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇ											No. ㅇㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇ
보 관 금 (품) 보 관 증 (기관 보관용)											보 관 금 (품) 보 관 증 (학생 보관용)
입원번호				성 명							입원번호			성 명
보관품목			수량/금액	보관품목				수량/금액			보관품목		수량/금액	보관품목		수량/금액
상기 금(품)의 보관을 확인함. 년 월 일 학생 : (서명 또는 인)											상기 금(품)을 정히 보관함. 년 월 일 보관자(담당공무원) : (서명 또는 인)
보 관 금 (품) 환 급 내 역											< 알 림 > 면회오신 보호자께서는 본증을 행정지원과 담당자에게 제출하여 주시고 보관금(품)을 반드시 찾아가 주시기 바랍니다.
수 령 인		(서명 또는 인)
생년월일					관 계
주 소
전화번호					휴대전화
반환사유 또는 미반환사유 등
년 월 일 상기 금(품)을 정히 환급함
297mm×210mm(백상지 80g/㎡)