■ 보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2022. 2. 7.>

(앞쪽)

임 시 퇴 원 증

제    호

성    명:

생년월일:

주    소:

사  진

3㎝×4㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

위 소년은 소년법 제32조제1항제    호에 따라 당 소년원에 송치되었던바 정해진 교육훈련과정을 이수하여  20  년   월   일부터  20  년            월   일까지 보호관찰을 조건으로 임시퇴원 되었음을 증명함

20    년      월     일

○○소년원장	직인

86㎜ × 117㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

준수사항

1. 임시퇴원을 한 날부터 10일 이내에 주거지를 관할하는 보호관찰소에 출석하여 신상신고를 하여야 한다.

2. 보호관찰관의 지도를 받으며 다음의 준수사항을 지키고 스스로 건전한 사회인이 되도록 노력하여야 한다.

가. 주거지에 상주하고 생업에 종사할 것

나. 범죄로 이어지기 쉬운 나쁜 습관을 버리고 선행을 하며 범죄를 행할 우려가 있는 자들과 교제하거나 어울리지 말 것

다. 보호관찰관의 지도ㆍ감독 및 방문에 순응할 것

라. 주거를 이전하거나 1월 이상의 국내ㆍ외 여행을 할 때에는 미리 보호관찰관에게 신고할 것

위 준수사항을 현저하게 위반한 때에는「보호관찰 등에 관한 법률」 제48조에 따라 임시퇴원이 취소될 수 있음