■ 지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
[ ] 지역상생구역 [ ] 자율상권구역	[ ] 지정 [ ] 변경 [ ] 지정 해제	신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일시	처리기간	30일
대표자	성명	전화번호
주소	팩스번호
구역 개요	구역명
구역 지번 및 면적	지번 ※ 대표지번을 적고, 전체 지번 목록은 별지 첨부
대지(㎡)	건물(㎡)
구역 내 상업지역 비율(㎡/㎡)	도매ㆍ소매 또는 용역 점포 수/총 점포 수(개)
상가임대료 상승률	연도	상승률
20 년 대비 20 년
20 년 대비 20 년
신청내용
「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률」		제12조제1항ㆍ제2항 및 제13조제1항제1호 제15조제1항ㆍ제2항 및 제16조제1항제1호		, 같은 법 시행
규칙		제2조제1항 및 제3조 제5조제1항 및 제6조		에 따라		지역상생구역 지정ㆍ변경 및 지정 해제 자율상권구역 지정ㆍ변경 및 지정 해제		를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식의 동의서 1부 2. 구역경계도 1부 3. 지역상생 발전을 위한 상생협약서 사본(지정을 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 4. 지역상생구역 또는 자율상권구역의 지정 또는 변경 신청에 대하여 지역상생협의체 구성원들이 협의하거나 자율상권조합 총회에서 의결한 회의록 1부	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]