■ 지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
[ ] 지역상생구역 [ ] 자율상권구역	[ ] 지정 [ ] 변경 [ ] 지정 해제	동의서
※ 바탕색이 어두운 칸은 동의자가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일시
동의자	구분	[ ] 상인 [ ] 상가건물 임대인 [ ] 토지소유자
※ 1인이 각 구분에 중복 해당되는 경우, 구분별로 동의서를 각각 작성합니다.
성명(법인은 법인명 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소	전화번호
구역 내 소유/임차 현황	토지 또는 상가건물의 주소
상호명		소유 구분	[ ] 소유 [ ] 임차
※ 상호가 있는 경우에만 작성합니다
「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률」		제12조1항ㆍ제2항 및 제13조제1항제1호 제15조제1항ㆍ제2항 및 제16조제1항제1호		, 같은 법 시행령
		제7조제1항 제10조제1항		, 같은 법 시행규칙		제2조제1항 및 제3조 제5조제1항 및 제6조		에 따라		지역상생구역 지정ㆍ변경 및 지정 해제 자율상권구역 지정ㆍ변경 및 지정 해제
에 동의합니다.
년 월 일
동의자	(서명 또는 인)
지역상생협의체 대표 자율상권조합 대표	귀하
첨부서류	1. 주민등록증, 여권 등 신원을 확인할 수 있는 신분증명서(주민등록번호 뒤 6자리 제외) 사본 1부 2. 「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙」 별지 제3호서식의 대표자 지정서(대표자가 지정된 경우에만 제출합니다)
유의사항
1. 「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행령」 제7조제1항에 따라 대표자가 지정된 경우에는 그 대표자를 동의자로 보아 이 서식을 작성합니다. 2. 대표자임을 확인하기 위한 「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙」 별지 제3호서식의 대표자 지정서를 별도로 제출해야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]