■ 지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
대표자 지정서
토지/상가건물/점포		지번/주소
		지목
		대지면적(㎡)/건축면적(㎡)
		상호명 ※ 상호가 있는 경우에만 작성합니다
※ 건축면적은 바닥면적을 말합니다.
위 토지ㆍ건축물 내 사업장의 ([ ]상인, [ ]상가건물 임대인 또는 [ ]토지소유자)(으)로서 「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행령」 제7조제1항에 따라 아래의 대표자를 지정하고, 대표자가 ([ ]지역상생구역 지정, [ ]지역상생구역 변경, [ ]지역상생구역 지정 해제, [ ]자율상권구역 지정, [ ]자율상권구역 변경 또는 [ ]자율상권구역 지정 해제) 신청에 대한 동의권을 행사하는 것에 동의합니다.
년 월 일
대표자 지정 동의 현황
위탁자(대표자)			성 명: (서명 또는 인)	생년월일: 전화번호:
위임자(동의자)			성 명: (서명 또는 인)	생년월일: 전화번호:
위임자(동의자)			성 명: (서명 또는 인)	생년월일: 전화번호:
위임자(동의자)			성 명: (서명 또는 인)	생년월일: 전화번호:
첨부 서류	주민등록증 또는 여권 등 대표자 및 위임자의 신원을 확인할 수 있는 신분증명서(주민등록번호 뒤 6자리 제외) 사본 각 1부
유의사항
위임자 작성란이 부족한 경우에는 별지에 적고, 대표자 및 위임자가 각각 간인(間印)을 해야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]