■ 지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
[ ] 지역상생구역 [ ] 자율상권구역	[ ] 지정 [ ] 변경	동의철회서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일시
동의자	구분	[ ] 상인 [ ] 상가건물 임대인 [ ] 토지소유자
성명(법인은 법인 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소	전화번호
본인은 이전에 동의했던		지역상생구역 지정ㆍ변경 자율상권구역 지정ㆍ변경		에 대하여 「지역상권 상생 및 활성화에 관한
법률」		제12조제4항 제15조제4항		, 같은 법 시행규칙		제2조제2항 제5조제2항		에 따라 동의를 철회합니다.
년 월 일
동의철회자	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	주민등록증 또는 여권 등 신원을 확인할 수 있는 신분증명서(주민등록번호 뒤 6자리 제외) 사본 1부
유의사항
1. 「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행령」 제7조제1항에 따라 대표자가 지정된 경우에는 그 대표자를 동의자로 보아 이 서식을 작성합니다. 2. 대표자임을 확인하기 위한 「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙」 별지 제3호서식의 대표자 지정서를 별도로 제출해야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]