■ 지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
지역상생협의체 구성 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	15일
신고인	협의체의 명칭 예) ○○○○ 지역상생협의체
대표자	성명	생년월일
주소	전화번호
위원 명단	성명	주소
성명	주소
성명	주소
성명	주소
성명	주소
성명	주소
성명	주소
협의체 설립 취지	구성의 취지
주된 사무소의 소재지	전화번호
지역상생 구역 지정 신청 예정구역	구역 명칭	구역 면적 (㎡)
위치
「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 지역상생협의체 구성을 신고합니다.
년 월 일
신 고 인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	지역상생협의체 지정 준비 및 운영계획 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]