■ 지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
준비위원회	[ ] 구성 [ ] 구성 변경	신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. ※ 변경신고의 경우 변경된 내용과 변경사항을 적습니다.
접수번호	접수일시	처리기간	7일
명칭		위원 수
주된 사무소의 소재지		전화번호
대표자	성명		생년월일
주소		전화번호
소속 사업장		소속 부서 및 직책
준비위원회 구성의 취지
※ 설립 신고 시에만 작성합니다.
<변경신고 시 작성사항>
변경사항	변경 전	변경 후
변경사유
「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률」 제17조제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 준비위원회의 구성 또는 구성 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인(준비위원회 대표자)	(서명 또는 인)
시장․군수․구청장	귀하
첨부서류	1. 구성원 명단(구성을 신고하는 경우에만 제출합니다) 1부 2. 자율상권구역 지정 준비계획서(구성을 신고하는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 총회 회의록 등 변경사항을 증명할 수 있는 서류(변경신고하는 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음
※ 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성하시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (2쪽 중 제1쪽)