■ 지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
사전사업조정 협의 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호			접수일시				처리기간	30일
신청인	영업장의 명칭(상호)
	신청업종 [ ] 「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」에 따른 사행행위영업 [ ] 「식품위생법」에 따른 식품접객업 중 단란주점영업 또는 유흥주점영업 [ ] 「가맹사업거래의 공정화에 관한 법률」 제2조에 따른 가맹사업 중 연매출액이 「중소기업기본법 시행령」 별표 1에 따른 주된 업종별 평균매출액을 초과하는 영업 또는 시설 [ ] 「유통산업발전법」 제2조제3호에 따른 대규모점포 [ ] 「유통산업발전법」 제2조제4호가목 또는 나목에 따른 준대규모점포 [ ] 「유통산업발전법」 제2조제4호다목에 따른 준대규모점포로서 직영점형 체인사업 및 프랜차이즈형 체인사업의 형태로 운영하는 점포 중 연간 매출액이 「중소기업기본법 시행령」 별표 1에 따른 주된 업종별 평균매출액을 초과하는 영업 또는 시설 [ ] 해당 지방자치단체의 조례로 정한 지역상생구역의 지정 목적을 해칠 우려가 있는 시설
	성명(대표자)					사업자등록번호
	주소					전화번호
협의대상 구역명	ㅇㅇㅇㅇ상권
협의 필요사항
「지역상권 상생 및 활성화에 관한 법률」 제31조제3항, 같은 법 시행령 제26조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 사전사업조정 협의를 신청합니다.
년 월 일
					신청인	(서명 또는 인)
시장·군수·구청장				귀하
첨부서류		1. 사업계획서(사업의 개요, 영업 점포의 위치, 영업의 규모 등을 포함해야 합니다.) 1부 2. 지역협력계획서(지역상권을 활성화하거나 지역상생구역 내 상인과의 상생협력을 강화하는 등의 내용을 포함해야 합니다) 1부							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]