■ 공인노무사법 시행규칙 [별지 제31호의3서식] <개정 2017. 4. 19.>

보증보험금 지급 사유 발생확인신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

5일

지급

신청인

성명

생년월일

주소

노무 사무소

사무소 형태

[  ]공인노무사사무소 또는 공인노무사합동사무소      [  ]법인

사무소 명칭

등록(인가)번호

소재지

대표자

성명

생년월일

주소

보험회사명

손해배상금액

원

지급 사유

「공인노무사법 시행령」 제20조의3제1항 전단 및 「공인노무사법 시행규칙」 제12조의3에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

한국공인노무사회 회장 귀하

첨부서류

손해배상합의서, 화해조서, 법원의 확정판결서 사본, 그 밖에 이에 준하는 효력이 있는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

	신청서 작성	□	접 수	□	확 인	□	결 재	□	확인서 발급
	신청인		공인노무사회		공인노무사회		공인노무사회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]