■ 공인노무사법 시행규칙 [별지 제31호의4서식] <개정 2012.2.9>

보증보험금 지급 사유 발생확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

지급

신청인

성명

생년월일

주소

노무 사무소

사무소 형태

[  ]공인노무사사무소 또는 공인노무사합동사무소      [  ]법인

사무소 명칭

등록(인가)번호

소재지

대표자

성명

생년월일

주소

보험회사명

손해배상금액

원

지급 사유

「공인노무사법 시행령」 제20조의3제1항 후단 및 「공인노무사법 시행규칙」 제12조의3에 따라 위 신청인에게 보증보험금을 지급해야 함을 확인합니다.

년          월          일장

한국공인노무사회 회장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]