■ 재난안전산업 진흥법 시행규칙 [별지 제10호서식]
재난안전제품	[ ] 인증 [ ] 인증 유효기간 연장	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간	6개월
신청업체 개요	상호(법인명)	성명(대표자)
주 생산품	업종
종업원 수 명	자본금 백만원	매출액 억원	수출액 만$
기관유형 [ ]대기업 [ ]중견기업 [ ]중소기업 [ ]국공립(연) [ ]정부출연(연) [ ]대학	사업자(법인)등록번호
주소 (소재지)	(본사)
(공장)
신청제품	인증번호	제품명
인증유효기간 . . .	규격, 용도, 모델명
매출액(전년도 실적, 해당 연도 계획) 억원	수출액(전년도 실적, 해당 연도 계획) 만$
동종업체	수요처
연장사유 * 인증신제품과 관련한 현재의 국내외 경쟁기업ㆍ경쟁제품의 현재 수준 등 연장사유
신청제품인증서 분실사유 * 신청제품 인증서를 분실한 경우에만 작성합니다.
「재난안전산업 진흥법」 제16조제3항, 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 업체명 대표자	(서명 또는 인)
행정안전부장관	귀하
제출서류	1. 재난안전제품에 대한 설명서(세부 기재 내용은 행정안전부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 작성합니다) 2. 「국가표준기본법」 제23조제2항에 따른 인정기구로부터 인정받은 시험ㆍ검사기관에서 발급한 시험성적서 또는 성능검사 자료(인증 신청의 경우에는 신청일부터 2년 이내에 발급된 것이어야 합니다) 3. 다른 법률에 따라 제품에 대하여 사용 전 검사 등을 받아야 하는 경우에는 해당 검사 등을 받았음을 증명하는 자료 4. 논문 또는 학술지 등 해당 재난안전제품 성능의 우수성을 증명하는 자료 5. 그 밖에 행정안전부장관이 정하여 고시하는 자료	수수료 별표 4에 따른 금액
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				행정안전부(「재난안전산업 진흥법」 제26조제6호에 따른 업무를 위탁받은 기관을 포함한다)
	신청서 작성				▶	접 수
							▼
						1차 인증심사
							▼
						현장 심사
							▼
						2차 인증심사
							▼
	결과 통보	◀				관계자 의견수렴
(행정안전부)